놀랍게도 어처구니없는 2019년에 발생한 소방청 헬기 독도 추락사고 보고서

본 글은 사고 원인과 조사 결과를 다루기 위한 목적으로 작성되었습니다. 사고로 희생된 모든 분들의 명복을 빕니다.

2019년 10월 31일에 독도 인근 해상에서 중앙 119 구조본부 소속 H225가 추락하는 사고가 있었음. 

항공철도사고조사위원회에서 2023년 11월 6일 항공사고조사보고서를 발행하였음

이번 정보글은 국토교통부의 HL9619 사고 조사 보고서를 바탕으로 작성하였음을 밝힙니다.

2019년 10월 31일 오후 9시 5분 독도 인근 해역 어선에서 한 선원이 손가락이 절단 당했다는 무전을 독도경비대가 받음. 상황실에 전파 후 환자는 독도경비대로 이동함.

보고를 받은 상황실은 영남 특수구조대 HL9619에게 출동 지령을 내림. 승무원들은 이륙을 준비를 시작함.

점검표에 따라 실내점검, 이륙 전 점검 등을 마치고 오후 9시 33분 경 중앙 119본부 대구 헬기장을 이륙함

이륙하면서 기장은 콜렉티브의 Go around mode를 눌러 오토 이륙을 하였고, 기수와 고도를 설정한채 오토파일럿 상태로 포항 방향으로 비행함

비행 중 연료가 부족할 것을 예상해 중앙방공통제소에 울릉도에 들러 연료 보급 후 독도로 향하겠다고 통보함

비행 중 기장과 부기장은 독도에 의사가 없어 환자가 마취제도 못 맞았을 것 이라며 환자 걱정을 하는 대화를 하였음.

이륙 27분 10초 후 동해상에 진입하며 "해상 진입, Float ARM position"라고 기장이 하였고 부기장은 "스위치 arm" 이라고 반복함.

※ 해상 비상착륙에 대비해 비상부유장치를 작동한 것

기장과 부기장은 야간투시경에 관한 대화를하며 이동 하였음

※ 이를 통해 날씨가 좋았다는 것을 확인 가능함

오후 10시 46분

HL9619는 울릉도 해군 헬기장에 착륙하였음. 278갤론의 연료를 보급받고 

오후 10시 57분

지상관제소에서 기상정보를 제공 받은 뒤 G/A 모드로 이륙 후 오토파일럿으로 독도 방향으로 진행함.

오후 11시 12분 기장은 착륙 브리핑을 진행함. 동도 남쪽에서 북쪽 방향으로 진입하고, 접근 시 착륙등과 Flood LIght를 켜기로 함.

정비사는 서치라이트를 켜 헬기장 위치를 식별하기로 함.

부기장은 착륙 10분 전이라고 독도 경비대와 통신함.

기장은 "고도가 너무 높다" "어지럽다" 등을 말함. 

※ 위원회는 이때부터 시각착각이 시작되었다고 말함.

순간적으로 고도가 200피트까지 낮아졌다가 복행을 위해 700피트까지 올라가는 등 일시적 엔진 한계가 초과함.

강하율이 -1,076ft/m까지 내려갔다가 7초만에 +1,014ft/m까지 상승하였고, 주회전날개 회전수는 104.75%까지 상승, 토크가 110% 상승함.

이는 기장의 "파워를 왜 이렇게 많이 먹지" 라는 말을 통해 알 수 있다.

빛 또한 문제가 있었는데 독도경비대원이 헬기장의 위치를 알려주기 위해 헬기장 바닥을 휴대용 탐조등으로 비췄는데 이것이 조종실에 간접적으로 비췄을거라고 추정함.

또한 비콘라이트를 꺼달라는 기장의 요청을 경비대원의 실수로 헬기장등을 11초 동안 off 했다가 다시 키는 문제가 있었음.

오후 11시 22분 HL9619는 독도 헬기장에 착륙함. 기장과 부기장은 독도 헬기장 접근 상황에 대해 브리핑 함.

"약 5마일 전부터 고도를 낮추고 내려와야 했는데 못한 것, 속도 처리를 같이했어야 하는데속도 처리만 하므로 고도는 더 높아졌고, 접근 목측각 판단이 이루어지지 못했다."

대화 중 대원과 환자, 보호자가 탑승함.

오후 11시 24분  추락 32초 전 기장은 항공기가 접근했던 방향으로 이륙하기 위해 제자리비행으로 180도 돌려 이륙 준비함.

추락 14초 전 기장은 부기장에서 세팅을 부탁하고 이륙하였음.

기장은 " ALT.A HDG" 라고 말하고 부기장은 "ALT"라고 응답과 동시에 경고음이 청취됨. 정비사는 "고개 들어!!" 부기장은 "고도 고도 고도!"라고 소리침.

"DON'T sink, Warring Terrain" 경고음이 청취 되면서 이륙 시작 14초 후인 23:23'0"에 추락함.

이 사고로 조종사 2명, 정비사 1명, 구조가 1명, 구급대원 1명, 환자 1명, 보호자 1명 총 7명 전원이 사망함.

사고 발생 후 39일간의 수색 구조를 통해 4명 (부기장, 정비사, 구급대원, 환자)의 시신은 수습되었지만, 3명 (기장, 구조대원, 보호자)는 발견하지 못함.

항공기는 전방 동체와 후방동체가 분리, 기체는 전파되어 수심 72m 지점으로 입수되었음. 항공기의 동체전방 부위는 유실되거나 압착되어 동체 중간 부분만 인양됨.

후방부위의 비상부유장치는 완전 찢어진 상태

탑승자 인원들의 자격 사항

울릉도와 독도의 기상은 구름이 전혀 없는 양호한 상태 

앞서 상황에서 설명한 동해 접근시 켰던 비상부유장치는 완전히 파괴된 상태에서 발견됨. 추락시 충격으로 찢어지고 파손되었고, 작동하지 않은 것으로 확인됨

위원회는 HL9619의 전방동체를 프랑스사고조사당국, 엔진제작사, 에어버스 조사관과 합동조사를 실시함, 엔진과 기어박스 등 모든 부품을 분해, 정밀검사한 결과 

추락 순간까지 기체과 엔진은 정상적으로 작동하였다고 결과 내림. 연료 또한 문제가 없었음.

헬기는 수직방향 충돌 시 기체에 가해지는 충격에너지를 착륙장치 - 동체구조 - 승객좌석 순으로 구조적인 변형을 통해 에너지를 흡수함으로써 생존성을 높이도록 설계됨.

기체가 수면과 충돐시 가속도 변화 분석을 하였음. 그 결과 

수면 충돌 시 기체가 흡수하는 에너지 비율은 낮고, 탑승자에게 직접적으로 전달되는 비율이 높음.

항공기 추락시 속도는 125 노트 강하율은  -1,360ft/min으로 확인됨 기체 전방부위가 기체 뒷부분으로 압착되어 기내 탑승 인원들은 생존할 수 없었을 것으로 판단됨.

추락시 충격과 동시에 비상부유장치가 파괴되면서 기체를 수면 위로 부유시킬 수 없었다고 판단됨.

원인

• 승무원들은 착륙지역에 대한 지형 형태나 헬기장에 대한 정보를 충분히 제공받지 못함. 부기장과 기장의 대화에서 "독도 헬기장에 익숙한 경찰 헬기가 야간에도 갔으면 좋겠다" 라고 대화한 내용을 보아 비행에 대한 부담감이 있었다고 보임

• 독도로 접근하는 중 독도 대원이 켠 탐조등이 조종사들에게 일시적으로 영향을 준 것으로 보임. 독도의 다양한 불빛에 영향을 받아 착륙하는 중 이미 비행착각이 일어났다고 판단됨. 또한 이륙을 위해 180도 제자리비행을 한 순간 밝은 환경에서 어두운 환경으로 급격히 변해 암순응을 할 시간적 여유가 없었다고 판단됨. 

• 밝은 빛으로 조종사들에게 현기증을 유발시켜 고도에 대한 착각이 증대되었고, 운용 한계 초과와 복행을 하게되는 원인이 됨. 이것이 조종사의 공간정위 상실로 연결되는 중요한 요인으로 판단됨

• 환자 탑승에도 이륙 방향과 자동비행장치의 설정 등 상호 브리핑이 있어야 했지만 없었음.

기장의 비행조작

기장은 G/A 버튼을 누르고 이륙하는 습관이 있었음. 하지만 평소와 다르게 GA버튼을 누르지 않음

1. 기장은 이륙하면서 G/A 버튼을 눌렀고 자동으로 항공기가 곧 상승할 것이라고 생각함. 하지만 아니었고 상황을 인지한 기장은 부기장에게 ALT.A를 지시 했지만 ALT 버튼이 눌려진것으로 확인됨. 약 4초간 ALT가 작동 했지만 기장이 조종간을 밀고 있는 상태라 항공기 강하를 멈출 수 없었음

(ALT.A는 설정한 고도까지 이동한 후 유지하는 모드, ALT는 현 고도를 유지하는 모드)

  2. 기장은 자동비행장치 조작에 대한 착각과 더불어 신체중력성 착각(Somatogravic Illusion)에 빠졌을 가능성도 있음. 신체중력성 착각은 야간이나 비정상 계기비행상태 조우와 같이 시각적 참조가 부족한 상태에서 발생되는 전정기관에 의한 착각.

야간 근무는 1800부터 다음날 0900까지 근무가 원칙이나 주간 근무자의 출장으로 당일 아침부터 다음날 아침까지 근무하는 24시간 당번 근무를 맡게 됨

승무원들의 근무형태와 사고와의 직접적인 영향은 확인되지 않음.

결론

🔥 실시간 네티즌 베스트 반응

• ㅇㅇ독도 펀치 독도 펀치 ㅋㅋㅋㅋ
• 개소리하면지움아이고... 진짜 너무 안타깝다 안 그래도 해상비행 하다보면 비행착각 ㅈㄴ 오는데 그걸 야간에 했고 지상 서치라이트로 눈뽕까지 당했다니... 너무 안타깝다 승무원 없나 했는데 정비사 한 명 탑승 한 거 보면 승무원이 있었어도 크게 달라지진 않을 것 같네
• ㅇㅇ자위대 F-35도 비행착각으로 추락함
• ㅇㅇ현재 고도를 알려주는 장치같은건 없나
• 논란일자레후저 이후로 소방도 독도가서 이착륙훈련이라도 정기적으로 함? - dc App
• 호크해경 헬기도 가거도 해상에서 추락하지 않았나.. 안타깝다.. - dc App
• ㅇㅇ1. 사고조사보고서는 기장의 근무연장과 피로도 사고 원인중 하나 일 것이다라고 강조하고 있음. 조종사들 평상시 가오나 보이스 레코드에 기록 남기에 말 조심 하는거 생각하면 진짜 피곤해 죽을거 같아서 비행중에도 3번씩 피곤하다 어지럽다 이야기 계속 하는거임. 자기가 정신 나갈거 같으니 옆의 부기장 한테라도 경고 하는거임 2. 직접적인 사고 원인은 조종사 두명+정비사 까지 탑승 했는데 오토 파일럿 모드가 잘못 설정된거 셋 다 캐치 못 해서 고도가 상승중이라 생각하고 계속 비행 한 거임. 야간이 아니었고, 기장 컨디션이 좋았다면 충분히 캐치해서 사고가 안났을 거임
• ㅇㅇ3. 오토파일럿 안 쓰고 이륙 했다면 오히려 사고 안나지 않았겠나 생각하는 사람도 있나본데, 피로와 스트레스 때문에 오토파일럿 버튼도 잘못 누르는 상태인데 수동으로는 제대로 이륙 했을거라고 믿기가 더 힘듬. 4. 사람 눈이 어둠에 완벽히 적응하는데는 30분 걸림. 문제는 이 와중에 밝은 빛을 한 번이라도 보면 이 30분 타이머가 리셋되서 다시 돌아간다고 보면 됨. 때문에 야간 비행시 조명에 굉장히 민감한거고, 심지어 과도하게 밝은 빛을 보면 눈의 홍채가 그 빛에 맞춰 수축하기 때문에 다른 어두운 물체들은 더욱 안 보임. 조종사들은 이걸 알지만, 문제는 지상이나 선박 인원들이 항공의료 쪽 지식이 잘 없고 평상시 헬기 야간이착함 훈련도 안 했기 때문에 빛을 있는대로 다 키워버림.
• ㅇㅇ5. 독도에는 독도경비대(경찰)이 있기 때문에 경찰헬기가 상대적으로 자주 방문함. 독도헬기장을 경찰이 관리 한 것도 같은 이유임. 다만 경찰헬기는 야간 긴급출동이 거의 없다고 함. 중앙 119는 야간 긴급출동은 종종 있지만, 해상비행이나 도서지역 이착륙은 경험이 거의 없음. 심지어 야간 해상비행으로 섬에서 이착륙 했으니 사고가 나도 이상할게 없음. 야간비행이나 도서지역 이착륙 훈련 같은걸 좀 더 하면 좋겠지만, 119와 해경을 막론하고 평상시 업무가 바쁘다고 훈련을 거의 못 한다고 함. 6. 결론은 근무여건 개선하고, 지상요원들 행동절차 만들어 교육하고, 인력확충하고, 모든 관계자들이 훈련 더 하면 재발방지 가능한데 잘 안됨.
• 엑스트라1어우 안타깝다 진짜...